ЗАЯВА

про призначення житлової субсидії

Заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок по сплаті за житлово-комунальні послуги

Управлінню праці та соціального захисту населення ______________________ ______________________________________________________________________

від___________________________________________________________________,

зареєстрований  за адресою: ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________,  контактний телефон______________________________

Користуюсь пільгами з оплати житлово-комунальних послуг (категорія)

______________________________________________________________________

паспорт:   серія___________№_______________, виданий____________________  ______________________________________________________________________  “_____” _____________ ______р.

ідентифікаційний  №_____________________________

Я та члени моєї сім’ї даємо згоду на збір інформації про сім’ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання житлової субсидії.

__________                                   _______________________________________

                    ^{(дата)                                                                                                                             (підпис)}