Просимо (прошу) зареєструвати розірвання шлюбу на підставі рішення суду
________________________________ (назва суду та дата ухвалення рішення)
Про себе повідомляємо(ю):
ВІН
ВОНА
1. Прізвище, власне ім’я, по батькові
2. Дата народження, місце народження
3. Громадянство
4. Відношення до військової служби: а) де перебуває на обліку б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить
5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо)
6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається. Номер та дата актового запису про шлюб
7. Кількість спільних дітей віком до 18 років
8. Яке прізвище бажає мати після державної реєстрації розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне)
9. Місце проживання (повна адреса)
10. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий)
З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.
Підписи осіб, що розривають шлюб:
Він ______________________ (шлюбне прізвище)
Вона _______________________ (шлюбне прізвище)
________________________ (число, місяць, рік)
Державне мито в сумі ____________________________ сплачено в ______________________________________ (назва фінансової установи)
Заява про державну реєстрацію розірвання шлюбу