До _______________________________ (найменування суду) Заявник __________________________,                             (П. І. Б.) що проживає за адресою: ____________.

 

ЗАЯВА
про усиновлення дитини

Я, громадянин України ___________________________________________.

 

Відповідно до ст. ст. 207, 208, 211, 223, 224 Сімейного кодексу України та ст. ст. 251 - 255 Цивільного процесуального кодексу України,

 

ПРОШУ:

 

 постановити рішення про усиновлення мною дитини _____________________________________, ________ року народження (вік ____),

 (прізвище, ім'я, по батькові усиновлюваної дитини)

місце проживання дитини: _______________________________________________.

На даний час дитина знаходиться в ________________________________________

______________________________________________________________________.

(сім'ї, пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров'я, навчальному закладі тощо)

Стан здоров’я дитини ___________________________________ Зі станом здоров'я дитини я ознайомлена(ий);

записати мене у Книзі реєстрації народжень матір'ю (батьком) дитини зі зміною її прізвища, імені та по батькові, місця народження (чи без таких змін), а також бажаю скористатись правом на забезпечення таємниці подання заяви про усиновлення, її розгляду та рішення суду про усиновлення (чи без збереження такої таємниці).

 

Додатки:

1) Письмова згода батьків дитини  на усиновлення дитини, засвідчена нотаріально (або письмова згода на усиновлення опікуна чи піклувальника, закладу охорони здоров'я, навчального закладу).

2) Копія свідоцтва про шлюб

3) Письмова згода чоловіка (дружини) на усиновлення дитини, засвідчена нотаріально.

4) Медичний висновок про стан здоров'я заявника

5) Довідка з місця роботи заявника із зазначенням заробітної плати

6) Документ, що підтверджує право власності або право користування жилим приміщенням, де проживає заявник

7) Довідки про: сімейний стан, стан здоров'я, умови проживання і матеріальне становище усиновителя, про особу та стан здоров'я дитини.

 

__________________                                                                                      

              Дата                    

____________________________________                                              ________________

                                                                                                                                Підпис