До ______________________________
(найменування місцевого суду)

Позивач _________________________,
(п. і. б.)
що проживає за адресою: ________________________________
(місце проживання)                  
Відповідач _______________________,
(п. і. б.)
що проживає за адресою: ________________________________
(місце проживання)

ПОЗОВНА ЗАЯВА
ПРО ВІДШКОДУВАННЯ ШКОДИ, ЗАВДАНОЇ ВНАСЛІДОК ДТП

Ціна позову: _____________________

"___" ____________ 20__ року я рухався по ________________________ на автомобілі ___________, номерний знак _____________, який належить мені на праві власності, що підтверджується __________________________________, і в цей час зі мною зіткнувся автомобіль _________________________, номерний знак __________________, який належить ___________________, за кермом якого знаходився Відповідач.
Зіткнення сталось внаслідок _______________________________________.
Про це свідчить __________________________________________________
______________________________________________________________________.
Вина Відповідача підтверджується _________________________________.
У результаті дорожньо-транспортної пригоди належному мені на праві власності автомобілю ______________, номерний знак ___________, завдані технічні пошкодження.
Відповідно до складеної калькуляції вартість ремонту мого автомобіля становить:
1. ______________________________________________________________.
2. ______________________________________________________________.
3. ______________________________________________________________.
Загальна сума завданої мені майнової шкоди _________________________.
Враховуючи вищезазначене, керуючись ст. ст. 1166, 1188 Цивільного кодексу України, ст.ст. 118,119 Цивільно-процесуального кодексу України,

ПРОШУ:

1. Стягнути з ____________________________________ на мою користь як відшкодування завданої майнової шкоди ________________________________ гривень.
2. Покласти на відповідача відшкодування витрат, пов'язаних з розглядом справи.

Додатки:
1. ___________________________________.
2. Калькуляція вартості ремонту автомобіля.
3. Копія позовної заяви.
4. Квитанція про сплату державного мита та її копія.
5. Квітанція про сплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи та її копія.
6. Документи, що підтверджують обставини, на яких ґрунтується позовна заява.

____________ 
Дата

____________
ПІБ та Підпис